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介護保険 各種申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年1月1日更新

各種申請書様式

ファイルを印刷するときはお手数ですが、両面印刷でお願いいたします。

1 要介護認定に関する様式

1要介護認定新規・更新申請書介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書 [PDFファイル/392KB] 
2要介護認定区分変更申請書介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル/393KB]
3基本チェックリスト当別町基本チェックリスト [PDFファイル/207KB]
4要介護認定申請取下書介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取下書 [PDFファイル/40KB]
5要介護認定資料閲覧申出書要介護認定等資料閲覧等申出書 [PDFファイル/105KB]

2 ケアプラン作成に関する様式

1居宅サービス計画作成依頼届出書居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/76KB]
2介護予防サービス計画作成依頼届出書介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/79KB]
3訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書(兼理由書) [PDFファイル/93KB]

3 利用者負担の軽減に関する様式

1負担限度額認定申請書介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/227KB]
2高額介護サービス費支給申請書介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/99KB]
3社会福祉法人利用者負担軽減申請書介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル/98KB]

4 福祉用具購入に関する様式

1福祉用具購入費支給申請書介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/98KB]
2福祉用具購入費等受領委任書当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル/46KB] 
3福祉用具購入費等請求書当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル/76KB]

5 住宅改修に関する様式

1住宅改修費支給申請書介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/97KB]
2福祉用具購入費等受領委任書当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル/46KB]
3住宅改修承諾書住宅改修の承諾書 [PDFファイル/37KB]
4福祉用具購入費等請求書当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル/76KB] 

6 その他の様式

1過誤申立依頼書過誤申立依頼書 [PDFファイル/49KB]
2被保険者証等再交付申請書介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/58KB]

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