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介護保険 各種申請書ダウンロード
各種申請書様式
ファイルを印刷するときはお手数ですが、両面印刷でお願いいたします。
１ 要介護認定に関する様式
| 1 |
要介護認定新規・更新申請書 |
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| 2 | 【記載例】 | 要介護認定新規・更新申請書記載例 [PDFファイル／506KB] |
| 3 |
要介護認定区分変更申請書 |
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| 4 | 【記載例】 | 要介護認定区分変更申請書記載例 [PDFファイル／495KB] |
| 5 | 基本チェックリスト | 当別町基本チェックリスト [PDFファイル／48KB] |
| 6 | 要介護認定申請取下書 | 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書 [PDFファイル／40KB] |
| 7 | 要介護認定資料閲覧申出書 | 要介護認定等資料閲覧等申出書 [PDFファイル／105KB] |
２ ケアプラン作成に関する様式
| 1 |
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／91KB] |
| 2 | 【記載例】居宅介護支援の届出 | 【記載例】 [PDFファイル／240KB] |
| 3 | 【記載例】介護予防支援を居宅介護支援事業所が受託した場合 | 【記載例】 [PDFファイル／246KB] |
| 4 | 【記載例】小規模多機能型居宅介護の届出 | 【記載例】 [PDFファイル／281KB] |
| 5 | 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書 | 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書（兼理由書） [PDFファイル／93KB] |
３ 利用者負担の軽減に関する様式
| 1 |
負担限度額認定申請書 |
介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／149KB] |
| 2 | 【記載例】 | 【記載例】 [PDFファイル／512KB] |
| 3 |
高額介護サービス費支給申請書 |
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| 4 | 【記載例】 | 高額介護サービス費支給申請書記載例 [PDFファイル／319KB] |
| 5 | 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書（社福減免） | 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル／90KB] |
| 6 | 【記載例】 | 【記載例】 [PDFファイル／239KB] |
４ 福祉用具購入に関する様式
| 1 |
福祉用具購入費支給申請書 |
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| 2 | 【記載例】 | 福祉用具購入費支給申請書記載例 [PDFファイル／365KB] |
| 3 | 福祉用具購入費等受領委任書 | 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル／46KB] |
| 4 | 福祉用具購入費等請求書 | 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル／76KB] |
５ 住宅改修に関する様式
| 1 |
住宅改修費支給申請書 |
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| 2 | 【記載例】 | 住宅改修費支給申請書記載例 [PDFファイル／389KB] |
| 3 | 福祉用具購入費等受領委任書 | 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル／46KB] |
| 4 | 住宅改修承諾書 | 住宅改修の承諾書 [PDFファイル／37KB] |
| 5 | 福祉用具購入費等請求書 | 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル／76KB] |
６ その他の様式
| 1 | 過誤申立依頼書 | 過誤申立依頼書 [PDFファイル／49KB] |
| 2 |
被保険者証等再交付申請書 【電子申請はこちら】【介護保険被保険者証】 【介護保険負担割合証】 |
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／54KB] |
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