介護保険 各種申請書ダウンロード
印刷用ページを表示する 掲載日：2021年1月1日更新
各種申請書様式
ファイルを印刷するときはお手数ですが、両面印刷でお願いいたします。
１ 要介護認定に関する様式
| 1 | 要介護認定新規・更新申請書 | 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 [PDFファイル／392KB] |
| 2 | 要介護認定区分変更申請書 | 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル／393KB] |
| 3 | 基本チェックリスト | 当別町基本チェックリスト [PDFファイル／207KB] |
| 4 | 要介護認定申請取下書 | 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書 [PDFファイル／40KB] |
| 5 | 要介護認定資料閲覧申出書 | 要介護認定等資料閲覧等申出書 [PDFファイル／105KB] |
２ ケアプラン作成に関する様式
| 1 | 居宅サービス計画作成依頼届出書 | 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／76KB] |
| 2 | 介護予防サービス計画作成依頼届出書 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／79KB] |
| 3 | 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書 | 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書（兼理由書） [PDFファイル／93KB] |
３ 利用者負担の軽減に関する様式
| 1 | 負担限度額認定申請書 | 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／227KB] |
| 2 | 高額介護サービス費支給申請書 | 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [PDFファイル／99KB] |
| 3 | 社会福祉法人利用者負担軽減申請書 | 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル／98KB] |
４ 福祉用具購入に関する様式
| 1 | 福祉用具購入費支給申請書 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／98KB] |
| 2 | 福祉用具購入費等受領委任書 | 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル／46KB] |
| 3 | 福祉用具購入費等請求書 | 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル／76KB] |
５ 住宅改修に関する様式
| 1 | 住宅改修費支給申請書 | 介護保険居宅介護(介護予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／97KB] |
| 2 | 福祉用具購入費等受領委任書 | 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル／46KB] |
| 3 | 住宅改修承諾書 | 住宅改修の承諾書 [PDFファイル／37KB] |
| 4 | 福祉用具購入費等請求書 | 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル／76KB] |
６ その他の様式
| 1 | 過誤申立依頼書 | 過誤申立依頼書 [PDFファイル／49KB] |
| 2 | 被保険者証等再交付申請書 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／58KB] |
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