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介護保険 各種申請書ダウンロード

ページID:0028960 更新日:2022年4月1日更新 印刷ページ表示

各種申請書様式

ファイルを印刷するときはお手数ですが、両面印刷でお願いいたします。

1 要介護認定に関する様式

1 要介護認定新規・更新申請書 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書 [PDFファイル/188KB]
2 【記載例】 【記載例】 [PDFファイル/314KB]
3 要介護認定区分変更申請書 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル/179KB]
4 【記載例】 【記載例】 [PDFファイル/309KB]
5 基本チェックリスト 当別町基本チェックリスト [PDFファイル/48KB]
6 要介護認定申請取下書 介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取下書 [PDFファイル/40KB]
7 要介護認定資料閲覧申出書 要介護認定等資料閲覧等申出書 [PDFファイル/105KB]

2 ケアプラン作成に関する様式

1 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/91KB]
2 【記載例】居宅介護支援の届出 【記載例】 [PDFファイル/240KB]
3 【記載例】介護予防支援を居宅介護支援事業所が受託した場合 【記載例】 [PDFファイル/246KB]
4 【記載例】小規模多機能型居宅介護の届出 【記載例】 [PDFファイル/281KB]
5 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書(兼理由書) [PDFファイル/93KB]

3 利用者負担の軽減に関する様式

1 負担限度額認定申請書 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/149KB]
2 【記載例】 【記載例】 [PDFファイル/512KB]
3 高額介護サービス費支給申請書 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/94KB]
4 【記載例】 【記載例】 [PDFファイル/251KB]
5 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書(社福減免) 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル/90KB]
6 【記載例】 【記載例】 [PDFファイル/239KB]

4 福祉用具購入に関する様式

1 福祉用具購入費支給申請書 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/89KB]
2 【記載例】 【記載例】 [PDFファイル/268KB]
3 福祉用具購入費等受領委任書 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル/46KB] 
4 福祉用具購入費等請求書 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル/76KB]

5 住宅改修に関する様式

1 住宅改修費支給申請書 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/91KB]
2 【記載例】 【記載例】 [PDFファイル/274KB]
3 福祉用具購入費等受領委任書 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル/46KB]
4 住宅改修承諾書 住宅改修の承諾書 [PDFファイル/37KB]
5 福祉用具購入費等請求書 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル/76KB] 

6 その他の様式

1 過誤申立依頼書 過誤申立依頼書 [PDFファイル/49KB]
2 被保険者証等再交付申請書 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/54KB]

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