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ファイルを印刷するときはお手数ですが、両面印刷でお願いいたします。
1 | 要介護認定新規・更新申請書 | 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書 [PDFファイル/332KB] |
2 | 【記載例】 | 【記載例】 [PDFファイル/425KB] |
3 | 要介護認定区分変更申請書 | 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル/333KB] |
4 | 【記載例】 | 【記載例】 [PDFファイル/422KB] |
5 | 基本チェックリスト | 当別町基本チェックリスト [PDFファイル/48KB] |
6 | 要介護認定申請取下書 | 介護保険(要介護認定・要支援認定)申請取下書 [PDFファイル/40KB] |
7 | 要介護認定資料閲覧申出書 | 要介護認定等資料閲覧等申出書 [PDFファイル/105KB] |
1 | 居宅サービス計画作成依頼届出書 | 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/82KB] |
2 | 介護予防サービス計画作成依頼届出書 | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/78KB] |
3 | 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書 | 訪問介護の生活援助が規定回数を超える利用の届出書(兼理由書) [PDFファイル/93KB] |
1 | 負担限度額認定申請書 | 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/226KB] |
2 | 高額介護サービス費支給申請書 | 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/99KB] |
3 | 社会福祉法人利用者負担軽減申請書 | 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書 [PDFファイル/98KB] |
1 | 福祉用具購入費支給申請書 | 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/98KB] |
2 | 福祉用具購入費等受領委任書 | 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル/46KB] |
3 | 福祉用具購入費等請求書 | 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル/76KB] |
1 | 住宅改修費支給申請書 | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/97KB] |
2 | 福祉用具購入費等受領委任書 | 当別町福祉用具購入費等受領に関する委任書 [PDFファイル/46KB] |
3 | 住宅改修承諾書 | 住宅改修の承諾書 [PDFファイル/37KB] |
4 | 福祉用具購入費等請求書 | 当別町福祉用具購入費等請求書 [PDFファイル/76KB] |
1 | 過誤申立依頼書 | 過誤申立依頼書 [PDFファイル/49KB] |
2 | 被保険者証等再交付申請書 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/58KB] |