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口座振替依頼書ダウンロード(郵便専用)

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年6月25日更新

当別町口座振替取扱い種目一覧

この様式は、以下の種目(税・料金等)の口座振替依頼にご利用できます。

町道民税(普通徴収)
軽自動車税種別割
固定資産税(都市計画税を含む)
国民健康保険税(普通徴収)
後期高齢者医療保険料(普通徴収)
介護保険料(普通徴収)
介護サービス手数料
町営住宅使用料
学校給食費
公共賃貸住宅使用料

ダウンロード・印刷用ファイル

注意事項

※A4白色普通紙に印刷してください。
※感熱紙・ロール紙は使用できません。
※様式は、決して書き換えないでください。書き換えられたものは受付できません。
※必要事項は必ず手書きしてください。
※記入した内容を訂正する場合は、二重線で打ち消し、届出印を押印し訂正してください。
※依頼書の提出は、口座振替開始ご希望の期別の納期限45日前必着となっています。
※様式は、金融機関窓口に直接持ってくるまたは郵送しないでください。
※振替口座の残高不足にご注意ください。再度の引き落としは行いません。
※振替口座の変更・廃止等をされる場合は手続きが必要です。各担当係までご連絡ください。

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